当前政府投资医院的建设正处于高峰期, 近五年间江苏省23个省办 (级) 公立医院院区中在建院区9个, 苏州市11所三级综合医院中80%以上实现扩建或迁建。医院项目由于其特殊的专业性和复杂性, 既包含手术中心、消毒供应中心、静脉配置中心、实验室、门急诊、病房等专业性区域又包含气体系统、运输系统、污水处理系统、净化水系统、空调系统、热水系统等专业配套系统, 同时需配备DR、DSA、CT、MRI等专业医疗设备。

　　 狭义上的工程质量控制多侧重于施工质量, 而全面质量管理的核心是顾客持续满意。由于建筑项目的唯一性和定制性, 建筑行业不同于制造业, 除了施工、安装质量外, 工程的主要质量特性都已由设计文件 (图纸) 所确定并不可逆转, 因此其质量控制应包含策划、设计、施工、采购的全过程。而查阅相关文献资料发现, 针对医院建设项目相关质量的研究多偏重于理论研究, 实践方面多侧重于施工质量的研究。本文以SJ医院项目为例, 系统分析综合三级医院建设项目作为大型复杂建设工程, 投资、建设、监管、使用等广义建设方在质量管理方面的风险, 然后基于质量链理论提出医院建设项目的质量链, 最后结合项目协同优化的实践过程提出相关优化措施供类似建设项目参考。

　　 SJ医院项目占地面积约236亩, 总建筑面积约30.3万平方米, 包括一幢医技楼, 妇幼、外科、感染、综合四幢病房楼, 行政后勤综合楼等。建设项目总投资约25.5亿元。医院按照三级甲等综合医院标准进行设计, 总床位2113床, 设计日门诊量7000人次。目前项目内装处于收尾阶段, 预计2018年年底投入运营。

　　 不同于常规的工民建项目, 政府投资医院项目根据代建模式要求, 投资、建设、监管、使用权利各自划分。医院项目的使用单位除参与项目平面布局和功能的确认外还要负责医疗设备的采购及安装管理, 特点是科室众多, 对医院的使用功能要求等有明确的需求, 缺少整体项目建设经验, 对图纸和方案的认知存在局限性;代建单位受项目主管单位委托代表建设单位行使全过程项目管理职权, 同时接受建设单位和项目主管单位监管。代建单位一般为当地国企或事业单位, 具备丰富的工程建设管理经验, 但缺少大型医院项目的管理经验, 对于医院功能布局使用及医疗设备的了解深度不够。以SJ医院项目为例, 相关参建单位之间的关系如图1所示。

　　 医院建设项目质量目标主要依靠建设单位、使用单位、设计单位、监理单位、施工单位、设备供应商的有机系统协调得以保障。分析其中存在的主要质量风险如下:

　　 医院项目不同于常规的建设项目, 方案及初步设计确认不但要使用单位主要管理人员确认还需要相关科室主任、护士长确认。使用单位主要管理人员因多从事医院管理, 对医院建设方案方面经验缺乏, 多采用邀请专家方式进行讨论确认。而外部专家对医院内部情况了解不足往往造成建议的针对性不强, 不同科室之间、科室与医技用房、科室与配套用房之间流线设计等多依靠设计院通过和相关人员沟通后进行考虑。使用部门的科室主任、护士长则注重对科室范围内工艺流程确认, 但是部分科室主任、护士长由于行政级别低以及知名度不够等原因造成即使合理的建议也未必会被采纳。政府投资项目的进度受到各方的关注, 方案设计阶段多部门多人次的甚至多次反复的沟通造成时间的拖延, 在保证进度不变的情况下多通过压缩设计院设计周期来保证。医院作为复杂工程项目之一, 设计周期偏短、设计人员知识和经验不够丰富也制约了方案及初步设计的完善性。

　　 医院项目由于其复杂性对设计各专业的配合性要求非常高。而政府投资项目参照常规建筑设计多按每平方米的单价来考虑总体设计费, 导致设计费预算偏低, 进而导致设计单位人员精力安排有限。其次, 目前行业背景下设计院多侧重前期设计, 而使用单位对使用功能把控的不确定性, 多造成后期功能的调整从而引起大量的设计变更影响相关专业的协调及施工图质量。最后, 设计单位及使用单位对使用人员的需求了解不足, 导致平面布局中卫生间、冷库、仓库、机房的布置前期考虑不周全, 设备水电预留等多依靠设备厂家根据品牌和型号确定等, 也是影响项目施工图质量以及引起后期变更的原因之一。

　　 无论常规的幕墙、内装、预制装配结构, 还是电梯、空调、机械车位、冷却塔、锅炉、太阳能发电、太阳能热水、雨水回收等设备的配套优化, 以及各类大型医疗设备、专业医疗区域的深化设计单位的协调优化, 都是医院项目需要管控的质量风险点。

　　 政府投资项目超过30万以上的服务及设备需要单独进行公开的政府采购确定, 而服务及设备采购过程对服务的质量及设备的质量要求起着决定性作用, 是项目质量风险之一。公开市场招标要求在满足最低资质要求的前提下最低价或采用综合评分法中标, 如何制定招标采购的限制条件及评分标准决定了后续项目质量管理的风险。项目建设过程中后期增加感染科病房楼中标单位以市政施工为主, 虽然满足最低资质要求但是由于其管理团队仅做过一次工民建项目, 公司层面又未引起足够重视, 施工过程中质量管理的水平明显弱于其他单位。

　　 本项目涉及平行发包施工单位14个, 大型工程设备供应单位15个, 同时涉及搬迁及新购医疗核辐射防护相关医疗设备14类, 合计新购医疗设备超过150种, 搬迁医疗设备超过3500种, 各施工单位及设备供应商特别是大型工程设备及医疗设备的深化设计及协调优化影响最终使用功能的实现。同时实施单位的过度分散和之间存在的大量协调工作也影响项目的整体质量, 同时对项目的投资、进度目标造成威胁。

　　 针对施工及设备安装的质量管理, 施工单位、采购安装单位以及材料设备供应单位的主体责任毋庸置疑。针对市场竞争的日益激烈, 个别综合实力低的或者靠不合理低价中标获取项目的单位, 质量管理的风险极大, 需要各方引起足够重视。在企业逐利的前提下, 常规单位都存在降低工程质量的倾向, 如何从制度层面加强质量管理体系是工程招标评价的方向之一。

　　 对于施工质量, 除施工单位、安装单位、设备材料供应商承担主体责任外, 相关主体责任单位的主要管理人员和建设、代建、监理、检测等主要监管单位的主要管理人员也对项目质量管理有着重大的影响。

　　 基于质量链质量协同管理, 通过对产品质量形成的过程的协调和管理, 消除或减少各参建单位之间的质量黑箱, 使得项目质量的形成过程是一条完整、可控的链路。图2结合质量耦合概念对医院项目的各参建单位对质量的影响进行耦合形成医院项目的质量链, 主要在于: (1) 基于建设单位、使用单位、代建单位决策影响下的方案及初步设计质量链; (2) 基于施工图审查、建设 (代建) 单位审核机制下各专业协调、厂家深化模式下的施工图设计质量链; (3) 基于设计图纸、设计变更、招标及合同约束下的设计协同实施质量链; (4) 基于工程设备、医疗设备对建安施工图影响下的设备协同实施质量链; (5) 基于代建单位、监理单位等咨询单位管理下不同参建单位协同条件下的实施过程质量链。

　　 根据医院项目的质量链, 结合SJ医院的经验教训提出项目的质量优化控制措施如下:

　　 (1) 方案及初步设计

　　 通过多方案比选及招标选择综合服务能力强的设计单位, 由有经验的设计单位加强与使用单位沟通, 使其充分了解方案的优缺点做出更合适的决策。提升使用单位及建设单位相关管理人员的决策水平。在项目方案确认前有计划地组织相关管理人员及各科室主任、护士长到部分新建医院项目考察学习, 了解其存在的不足和管理过程中发现的问题, 必要时组织相关专家进行培训学习提高其决策的合理性。同时在方案及医疗工艺确认前进行专家评审, 提出方案存在的优缺点供领导决策参考。

　　 (2) 施工图设计

　　 一方面尝试改变现有的设计分工和利润分配模式, 加强内部审图;另一方面可以尝试聘请专家结合建设单位 (代建单位) 进行使用功能方面审查, 而非局限于主管部门的审核。同时利用技术创新, 通过BIM等技术实现各专业在统一模型中以可视形式体现, 便于内部检查核对和使用单位确认。

　　 (3) 设计及招标协同

　　 各施工单位、设备、材料供应单位和安装单位是质量实施的主体责任单位, 对其起决定性因素的是招标方式及招标文件、合同相关条款的起草及选择上, 如何在确保质量的前提下实现费用最低是政府投资项目招标采购需要进一步探索的问题之一。医院项目涉及众多设备及系统的深化设计问题, 直接影响工程质量及功能优化。深化设计单位与原设计单位之间的协同需设计单位提前明确相关深化设计的部位以及可能存在的问题, 针对不同设计 (含深化设计) 单位以及不同设备供应商冲突的原因主要在于设计的不同步以及不同设备供应商预埋点位不一致, 提前策划, 适度提前同步设计和提前采购有利于冲突的化解, 不但可以减少相应返工费用, 还可以提高一次成型质量, 避免二次调整造成质量或使用功能缺陷。同时政府投资对质量的约定以及是否奖惩、如何确保质量过程优质而非简单依靠第三方评定仍是一大难题。

　　 (4) 设备协同实施质量

　　 经管理单位与相关设备厂家确认后明确招标采购最迟完成时间, 通过分类管理确定协同优化的原则。实现以上不同专业承包商之间的协同优化, 一方面需要工程建设管理者 (建设单位、代建单位) 与医疗设备采购管理者 (使用单位) 在前期合理进行设备分类管理;另一方面需采购决策者合理做好合约规划, 减少过程中分项采购, 并考虑目前招标采购市场环境预留一定提前量, 避免造成工期及成本的浪费。智能化设备、家具摆放、小型医疗设备使用等方面均存在与精装修施工协同优化问题, 重点体现在设备管理预留、家具位置确定、给排水点预留、暖通配套预留等方面。

　　 (5) 质量管理协同

　　 选择有经验的咨询管理人员 (如代建单位、监理单位、施工单位的项目管理人员) 有助于相关问题的解决, 提醒并协调相关工作的顺利推进。实施过程中如何确保项目实施班组是有经验的承包班组而不仅仅局限于有经验的承包商, 需要系列制度和管理体系来实现。同时针对委托代建管理项目, 建设单位与使用单位负责人合一, 减少个体决策之间的冲突有利于项目总体进度推进和决策。

　　 本文首先分析医院项目质量管理研究现状, 然后对SJ医院项目概况进行介绍, 从建设单位视角对医院建设项目的质量风险进行分析, 最后运用质量链理论针对代建制模式下的SJ医院项目的建设进行基于质量链的耦合分析, 得出医院项目的质量链, 并提出质量优化的协同管理机制供类似项目参考。主要协同机制在于通过有经验的医院建设项目管理团队来减少项目建设过程中的风险, 通过有经验的决策者来减少探索过程的风险, 通过完善的制度来减少不同个体、单位之间的冲突, 最终实现代建制模式下权责明确、制约有效的政府投资医院建设工程的全面质量管理。