失智症也称痴呆症，会造成语言功能、执行运动功能及识别功能减退，导致患者出现记忆力下降、时空间定位困难、幻想、抑郁、自理能力严重下降等诸多症状。由于失智症普遍病期较长，因此失智老人与身体相对健康且能自理的老人相比，所面临的养护问题更加严峻。我国是世界上失智症患病人数最多的国家，2015年已超950万，预计到2030年将超过1 600万^[1]。现阶段家庭照护为照料失智老人的最主要方式，但总体而言，我国失智老人居家照护质量欠佳且照护负担沉重^[2]。此外，“9073”养老服务格局下，未来养老机构的照护主体将是失能、失智老人。因此，加快针对失智老人的养老机构建设是构建失智老人养护体系的重要举措。

随着对失智症研究的不断深入，发达国家的失智养老设施经历了从精神病院到机构化护理院再到失智老人特殊照护单元、家庭化组团之家的转变。此外，越来越多的研究表明，良好的居住环境及细心的照料对于缓解病人病情、提高病人生活质量具有积极作用^[3,4]，且国外学者针对失智老人居住环境的评估已研发出多套照护环境评估量表^[5]。相比发达国家，我国为失智老人提供照护服务的养老设施出现较晚且非常欠缺，相关研究也处于起步阶段。

辽宁省在东北三省中老龄化程度最为严重，在《辽宁省2017年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》中第一次将失智老人写进报告，开始关注失智老人这一特殊人群。沈阳市的老龄化程度较高且年轻人口外流，不能像北京、上海等城市依靠吸引大量劳动人口来抵御老龄化，养老负担尤为严重，而且和平区、沈河区、大东区、皇姑区、铁西区、苏家屯区、浑南区、沈北新区、于洪区这9个城区的老龄化率均超全国平均水平，故选取沈阳市九城区养老机构作为研究对象。此外，无证经营的养老机构未达到运营设立条件，养老环境差且存在诸多安全隐患，护理水平普遍偏低，严重威胁老人的身体健康和人身安全，所以本研究以沈阳市九城区在册养老机构作为研究对象。

笔者于2018年3月依据《养老设施建筑设计规范》（GB 50867—2013）对沈阳市城区在册养老机构进行分级分档，根据养老机构的区属、性质及养老床位数进行编号。在此前研究的基础上^[6]对沈阳市九城区在册的拒绝接收失智老人的养老机构进行了电话确认并询问原因，于4月对2018年新入册的20所养老机构进行了实地走访并询问其是否接收失智老人。

对接收失智老人的养老机构采取分层定比抽样的方法，每个城区每个规模类型分层抽取三分之一的养老机构进行实地走访和拍照记录，并采用TESS-NH量表对选取出的50家养老机构（合计58个照护单元）进行治疗性环境评估，分析沈阳市养老机构失智照护环境现存问题。每组评估人员3人，采取现场走访拍照并与工作人员访谈的评估方式，多人同时对量表进行打分，保证评分的客观性。此外，调查样本的评估采取严格的标准化控制，每个单元的评估时间均为30～45min且调查时间段相同，保证在工作日9:00～17:00的非用餐时间段内进行观察。

针对失智老人居住环境的评估量表较为成熟且使用较为广泛的是护理院版本的治疗性环境筛查量表（Therapeutic Environment Screening Survey for Nursing Homes,TESS-NH）和针对失智老人的专业性环境评估量表（Professional Environmental Assessment Protocol,PEAP)。TESS-NH量表是北卡罗来纳大学Sloane根据其在20世纪80年代末开发并由美国国家老龄问题研究所特别照顾委员会修订的TESS量表^[7]，在对护理院的实际情况进行考量后于1996年重新修订而成。针对护理院版本的治疗性环境筛查量表，其评估对象为接收失智老人的养老机构，包括失智专区（专门接收失智老人的养老机构）和混住型养老机构（同时接收失智老人和正常老人的养老机构）。该量表的信效度高且可操作性强^[8,9]，是相对成熟的养老机构治疗性环境筛查量表，已被不同文化背景的国家使用。该量表由“隐私性/控制/自主性、安全/稳定/健康、刺激、社交环境、个性化/熟悉感、方向的辨识”共6个主要目标13个评估维度31种评估内容（表1），总计84个评估条目所构成^[8]。量表满分为172分，其中一部分条目采用Likert 3或4级计分法，最低0分，最高3分；另一部分条目回答“是”得1分，回答“否”得0分。通过84个评估条目累积获得总得分，总分越高代表该养老机构治疗性环境质量越好。

通过对沈阳市城区养老机构接收失智老人情况进行调查，运用TESS-NH量表对接收失智老人的养老机构进行照护环境评估，梳理失智照护环境现存问题，为养老机构对失智老人的针对性设计提出建议，以期强化良好的照护环境对失智老人的积极作用。

笔者在既往研究中^[6]将养老机构对于失智老人的接收情况主要分为接收及不接收两类，而在本研究中进一步细化为接收、不接收、有条件接收三类。在沈阳市九城区在册的148所养老机构中，109所接收失智老人，19所为有条件接收，14所拒绝接收失智老人，其他如倒闭或者只接收精神不正常的护养院以及接收情况未知的有6所。接收率为73.65%，拒收率为9.46%，有条件接收率为12.84%。

从机构设立时间来看，随着养老事业的发展，失智老人的接收率呈波动性增加状态，拒收率呈波动性减少状态，有条件接收率较为平稳（图1）。

拒绝接收失智老人主要有以下两方面原因：一方面由于养老院内没有专业护理员，只能接收完全自理的非失智老人，另一方面由于部分养老院认识到失智老人区别于其他老人的特殊性。在失智老人的特殊性方面，主要包括：1）养老院曾经接收过失智老人，存在闹人不睡觉的症状，影响工作人员及其他老人休息；2）失智老人多疑，易与他人产生矛盾，经常出现由于自身记忆力不好导致东西遗忘，却怀疑别人盗窃其物品的情况出现；3）失智老人暴躁或者有过激行为；4）害怕因失智老人走丢而承担责任。

在19所有条件接收失智老人的养老机构中，3所关注老人是否存在过激行为，8所关注是否存在影响其他老人的行为，3所表示老人不暴躁才可以接收，5所表示只接收不会走丢的老人。由此可见，被有条件接收排除在外的均为失智症程度较严重的老人，而这部分老人却是最需要养老机构照护的对象。

根据TESS-NH量表对选取的58个照护单元进行照护环境的评估（图2），其中最高分为123分，最低分为52分，最高分与最低分的差值高达71分，平均分为90.52分。整体而言，58个照护单元的评分均高于总分的30%，但是没有任何一个照护单元能达到总分的75%，说明沈阳市养老机构对于失智老人的支援程度还有待提高。对于各城区内照护单元的失智照护环境的平均水平，沈河区、铁西区相对较高，其中沈河区最高，为101分；苏家屯、浑南区相对较低，其中苏家屯最低，为74.20分，最高分和最低分差值高达26.8分。中心五城区平均分为93.65分，近郊四城区平均分为86.60分，由此来看中心城区的照护环境相较于近郊城区稍好一些。

从机构设立时间来看（图3），评分为95分及以上的照护单元的设立时间在2014年及以后的占85%，评分为80分以下的照护单元的设立时间在2014年以前的占75%。说明随着养老事业的发展，照护单元的住居环境在逐渐提升。此外调查发现，2018年新入册的养老机构并非都是2017年及以后新建的，存在一些养老机构在过去很长时间段内均处于无证经营的现象，这种状态最严重的养老机构持续时间长达20年，于2018年才达到运营设立条件。

从机构规模等级来看（图4），环境评分≥110分的照护单元共计8个，其中大型及特大型7个，占比87.50%，此外，大型养老机构评分均在80分及以上；环境评估分为80分以下的照护单元共计15个，其中小型12个，占比80.00%。环境评分≥110分的如SH0204001、YH0204001、HN0204002、HP0204001、HG0203001均是由集团投资建设并运营管理的，是投资较高且功能配套齐全、集中化管理的大型及特大型养老机构。环境评分较低的小型养老机构大多为个人投资管理，一些是由既有建筑改造或者是处于住宅楼底层或者底商的位置，投资管理及服务水平都相对薄弱一些。因此呈现出大型及特大型养老机构环境评分较高，小型机构评分相对较低的趋势，这也是我国现阶段养老设施区别于日本的一个特征——日本作为较早步入老龄化社会的发达国家，现行养老设施多呈现空间单元小型化的特征。

从机构性质来看（图5），公办养老机构最低分为85分，最高分为103分；民办养老机构最低分为52分，最高分为123分。由此来看，公办养老机构治疗性环境支援程度相对平稳且准入条件相对较高，最低环境水平要优于民办养老机构。

综合机构区属及环境评分进行分析（图6），和平区、沈河区两个城区内照护单元间的照护环境差别较大，铁西区内照护单元间的失智照护环境相对平稳。沈河区、皇姑区内环境评分在95分及以上的照护单元所占比例较高，各占该城区照护单元总数的60.00%。苏家屯区、浑南区、和平区内环境评分为95分以下的照护单元所占比例较高，各占该城区照护单元总数的100.00%、87.50%、66.60%。

“隐私性/控制/自主性”（表2）主要目标层面的得分率为46.50%，其中“生活单元的自主性”“户外空间的接近性”中项目得分率较高，分别为63.04%、63.22%；“私密性”中项目得分率很低，仅为0.33%。

(1）生活单元的自主性

“生活单元的自主性”主要考查照护单元对失智老人尽早确立自身生活习惯、工作人员更好发挥作用的支援程度^[9]。该项目得分率较高，主要是小项目“住民的饮食场所”和“洗澡或沐浴场所”得分较高，但“和护理站的关系”小项目得分较低，65.52%的照护单元没有设立护理站，护理人员与老人一起居住的情况比较常见，即使是设置护理站的照护单元绝大多数也不能保证每层都有独立的护理站。实际上，合适位置的护理站有利于工作人员在工作过程中随时了解老人的情况，照顾到尽量多的老人，因此养老机构在护理站的设置上应该考虑位置的合理性。

(2）户外空间的接近性

“户外空间的接近性”中项目得分率较高，尤其是“连通户外空间的可能性”得分率达90%以上，但“户外空间的吸引力”和“户外空间的功能性”仍需要提升。据调查发现，一些照护单元的户外空间仅用铁栅栏进行围挡，只提供个别塑料或铁质座椅，甚至没有配置座椅及绿植，无论是从户外空间吸引力还是功能性角度均存在较大不足。

(3）私密性

“私密性”中项目得分率极低，仅为0.33%，是整个量表中得分率最低的项目，仅有HP0204001、SH0201003两所养老机构在合住的房间内有隐私性隔帘，此外大部分照护单元没有单人间，老人的自我选择性较差。

“安全/稳定/健康”（表3）主要目标层面有4个中项目，其中“环境清洁情况”和“设备的维修管理”得分率很高，分别为83.33%、82.33%；“安全性”得分率较高，为68.97%；“出入口的控制”得分率很低，仅为16.38%。

(1）设备的维修管理、环境清洁情况

“设备的维修管理”和“环境清洁情况”的支援程度整体较高，9个小项目的平均得分率均≥75%。

(2）安全性

“安全性”中项目的支援程度较高，其中“地板铺面及材质”小项目的得分率高于“扶手”，苏家屯区及浑南区在“扶手”的支援程度上较低。

根据评估结果发现，“地板铺面及材质”小项目的得分率为77.80%，但仅有29.30%的照护单元在公共社交空间、大厅、居住者房间及入住者浴厕均未出现地面湿滑或凹凸不平的现象。此外，大多数照护单元在居住者房间和入住者浴厕之间存在一定高差或房间门槛稍高于地面的现象，对老人来说存在跌倒的危险。SH0201003在此方面做得较好，采用上悬推拉门的形式，有效避免了房间门槛与地面不等高的现象。

扶手的设置能让居住者在单元内行走时把扶或借力进行移动，同时帮助老人上厕所时坐下、转身、起身，给予老人安心的支援，降低老人因腿脚无力或者走路不便利而跌倒的风险。经评估发现，“扶手设置”小项目的得分率为51.39%，仅有53.45%的照护单元在走廊两侧设置扶手，29.31%的照护单元在走廊一侧设置扶手，17.24%未在走廊安装扶手。HN0204002在此方面做得很好，在走廊设置了两个不同高度的扶手，既满足了老人站立行走时使用，又能满足坐轮椅的老人使用。卫生间马桶扶手的设置情况比走廊要差，仅有3.45%的照护单元在马桶两侧安装扶手，63.79%仅在一侧设置，高达32.76%的照护单元未安装扶手。此外，调查中发现一部分扶手设置不当，如在马桶后侧以及距离马桶距离较远的地方设置，提升扶手设置的质量尤为迫切。

(3）出入口的控制

失智老人由于记忆、时空间定向力障碍，会出现迷路等安全问题，所以出入口的控制非常重要。但经调查发现，该中项目得分率很低，仅为16.38%。其中8.62%的照护单元是在建筑的出入口进行锁门控制，87.93%的照护单元则是对户外门进行控制，一般处于上锁状态，打开只能通过按键或开关打开。但是调查的58个照护单元并没有使用智能锁定装置，也没有在入住者靠近时自动触发并锁门的装置。养老机构还是采用较为传统的出口控制管理手段，未使用如采用防走失智能定位器、智能手环等高科技技术相关产品。

在“门的掩护与伪装”方面，调查的养老机构中没有一家为失智老人针对出入口伪装做过努力，比如把门的颜色喷成跟墙壁一样的颜色或者将门设计在居住者不容易接触到的地方。

“刺激”（表3）主要目标层面有3个中项目，其中“噪音”得分率很高，为77.91%；“照明”得分率较高，为70.21%；“视觉/触觉刺激”得分率较低，为47.99%。

(1）噪音

“噪音”控制方面支援程度很高，尤其是“住民、员工或机器的声音”得分率高达89.80%，但是调查期间在32.76%的单元听到了居住者的的尖叫或呼喊，在17.24%的单元听到了工作人员的尖叫或呼喊。“主要公共空间电视机的使用状况”相对低一些，得分率达到62.07%，可能与养老机构通常认为在主要公共区域配置电视机能丰富老人的生活、增加老人的娱乐休闲活动相关；此外，5.17%的照护单元的电视一直处于播放状态，18.89%的单元在观察期间能听到熟悉噪音。但是笔者认为在主要公共空间没有电视时赋值9分，权重占比有点大。即使是未在公共空间配置电视的照护单元大多也不是出于噪音控制的考虑，更多是从经济及资源节约角度考虑。

(2）照明

老年人随着年龄递增，身体各项机能都在下降，对光环境的要求也越来越高，光环境的质量是老年人开展功能性活动的重要支撑。“密度”“眩光”“适当性”小项目的得分率分别为68.97%、72.99%、68.68%。在密度方面，仅有17.24%的照护单元在走廊、活动区、居住者房间能做到光线充足，从实地调查来看，密度除了与灯具本身的瓦数有关外，还与其排布方式及距离有关。

在眩光的控制方面，仅有25.86%的照护单元在走廊、活动区、居住者房间几乎没有眩光的存在，眩光是光源与地板、墙壁表面的结合体，会受到地面材质、光泽度、花纹及颜色的影响。据调查发现，仅有约20%的照护单元在走廊、活动区、居住者房间使用软质地板，如地胶或地毯。在走廊及活动区使用浅色亮面瓷砖的比例高达48.28%，容易导致眩光的产生。43.10%的照护单元的居住者房间多使用木纹或仿木纹地砖，一定程度上减少了眩光的发生。此外受阳光直接照射的窗户的影响，走廊尽端存在窗户或单面走廊更容易产生亮度的极端对比。建议在地板铺面使用地胶、木纹或仿木纹地砖、深色哑光瓷砖，尽量减少浅色亮面瓷砖的使用。

在适当性方面，仅有20.69%的照护单元在整个房间里光线分布均匀。尤其是在进深较长的多人合住的房间，大多数仅在居室中央配置一个吸顶灯，不能使整个居室光线均匀分布，在比较昏暗的角落容易产生阴影。

(3）视觉/触觉刺激

“视觉/触觉刺激”中项目的支援程度较低，“卧室、公共区域的视线”小项目得分率较高，为76.15%，但是在一些照护单元的卧室及公共区域仍存在视线不美观的现象。“视觉刺激”和“触觉刺激”小项目环境支援较差，仅有3个照护单元在公共区域内展示了老人的书法及绘画作品，有1个照护单元将墙壁做成凹凸并做成假窗的形式，辅助以彩色壁画及灯光，给予老人优质的视觉刺激以吸引老人触摸，大部分照护单元并没有提供带有视觉刺激的优质壁画或图片。在触觉刺激方面更差，很少考虑给失智老人创造与环境互动的机会。

“社交环境”（表4）主要目标层面的1个中项目“空间和座椅的配置”得分率很低，仅为24.54%。其中仅“住民寝室的椅子”小项目得分率达到30%，其余4小项如“公共空间的坐席配置”“走道端点处理”“走道空间休息座位的安排”“走道长度”得分率均低于30%。公共空间临近厕所的情况较少，一定程度上会影响老人的使用。在走廊的长度上，绝大多数照护单元属于长走廊，多数居住者房间看不到公共空间。在走道端点的处理上，绝大多数走廊尽端是死胡同。此外，调查的照护单元都很少在道路上提供座椅供老人就座。

“个性化/熟悉感”（表4）主要目标层面的1个中项目“熟悉感/温馨居家感”得分率较低，为35.01%。除“住民外表打扮的精心性”小项目得分率高于75%外，“公共空间的居家感觉”“携带个人家居的可能性”得分率均介于30%～50%之间；“对住民及家属，厨房使用的可能性”和“住民空间中照片及纪念品的装饰”的得分率均小于30%。整体来说，沈阳市养老机构充满了机构化色彩，在温馨居家感的营造方面需要提升。

失智老人会由于空间定向力差的问题无法识别到自己的房间，出现走错房间的情况，因此对于失智老人来说，导向及辨识性尤为重要。但是调查发现“导向及辨识性”（表4）得分率很低，仅为18.83%。小项目“个人寝室的辨识”“住民浴厕的辨识”“活动区的辨识”得分率均小于30%。虽然一些房间门上有房间号，但是位置太高且太小，不利于老人辨识。一些照护单元虽然有老人名字，但是名字太小起不到辨识作用。在空间的导向方面，未调查到通过色彩对比来进行导向的设计，此外大多数照护单元甚至没有设置空间标示牌。

通过对沈阳市城区养老机构电话询问、实地走访发现，尽管养老机构对失智老人的接收率较高，但存在拒绝接收失智症程度较严重的老人的现象，而这部分老人是最需要被养老机构照护的对象；在床位数方面，即使按照接收失智老人养老机构全部床位均用来接收失智老人，床位数仍然严重不足，失智老人接收现状不容乐观。

运用TESS-NH量表进行照护环境评估，结果表明沈阳市养老机构在环境清洁情况、设备的维修管理及噪音的控制、扶手、地板铺面及材质等老年人基本的生理需求及安心的支援方面，支援程度普遍较高；在隐私性、生活单元自主性、户外空间的吸引力及功能性、社交环境、温馨居家感营造方面的环境支援考虑不足，尤其是在失智老人的照护模式、出入口的控制、优质的视觉/触觉刺激、导向及辨识性等失智老人特殊需求层面的针对性设计严重欠缺。